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＜２００３年１０月法改正内容＞

５１特定疾患公費の患者負担金計算が変わります。自己負担限度額が所得によって７段階にわかれます。詳細は本投稿に添付したh1510_51.txtを参照ください。このメモはUPDを実行すると、スタートボタンからたどったドクターソフトメニューに「平成15年10月 51公費法改正仕様メモ(9月末出荷時)」という名前で登録されます。

インストールプログラムバージョン５１３８の改良点は、5/28/2003にお知らせしたFTOC5137.EXEを使用した時にレジストリ登録時にエラーになる、という問題の対処です。FTOC5138.EXEを使用する場合に、5/28/2003にお知らせしたAPP????.INFの編集は必要ありません。

＜２００３年１０月法改正の詳細＞

TO:ＤＲＳ関係者各位
FROM:油井コンサルティング　岡本
DATE:9/11/2003
RE:平成１５年１０月　からの　５１公費の改正に関するお知らせ


特定疾患治療研究事業(以後このメモでは、「５１公費」と呼びます）の患者負担金請求ルールが、平成１５年１０月１日をもって変更されます。

この情報は、平成１５年６月１８日に厚生労働省健康局長より各都道府県知事あてに通知された資料「健発第０６１８００１号」によります。

改正の概要とＤＲＳでの対応仕様を下記に書きます。


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目次

１．平成１５年１０月の５１公費改正の概要
２．ＤＲＳの５１公費の改正に関する対応仕様
３．５１公費の保険論理コードの詳細仕様
４．北海道の４１公費と５１公費併用時の５１公費の患者負担金計算

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１．平成１５年１０月の５１公費改正の概要

平成１５年１０月１日から、５１公費の患者負担金計算ルールが下記のように変更になります。

１－１．改正前

負担金ありの患者の場合
外来　１日　１０００円　月２日迄　患者に請求
入院　１月１４０００円迄　患者に請求

注　月中の５１対照医療の医療費に対する主保険の患者負担金額、と、５１公費対照の食事療養費に関る標準負担額（１日７８０円）を足した金額が、１４０００円未満の場合は、その金額を患者に請求する。


負担金なしの患者の場合
外来　０円
入院　０円


１－２．改正後

・生計中心者の所得階層区分により、入院、外来の月額自己負担限度額が下記のようになる。

階層区分Ａ(入院 0円　外来 0円)
階層区分Ｂ(入院 4500円　外来 2250円)
階層区分Ｃ(入院 6900円　外来 3450円)
階層区分Ｄ(入院 8500円　外来 4250円)
階層区分Ｅ(入院 11000円　外来 5500円)
階層区分Ｆ(入院 18700円　外来 9350円)
階層区分Ｇ(入院 23100円　外来 11550円)


・生計中心者が患者本人の場合は、上記限度額の１／２の額が月額自己負担限度額になります。
例　階層区分Ｂで生計中心者が患者本人の場合は、月額自己負担限度額は、入院 2250円　外来 1120円になります。

・同一生計内に２人以上の対象患者がいる場合の２人目以降の患者の場合は、上記限度額の１／１０の額が月額自己負担限度額になります。

・月額自己負担限度額を１／２又は１／１０したことで、月額自己負担限度額に１０円未満の金額が発生した場合は、１０円未満を切り捨てた金額を月額自己負担限度額にします。

例　階層区分Ｂで生計中心者が患者本人の場合、外来の月額自己負担限度額は、
2250円 / 2 = 1125円　-１０円未満切り捨て->1120円 になります。

注　「１０円未満切り捨て」ルールは、51公費の月額自己負担限度額を求める時の計算ルールです。
51公費患者の自己負担金計算時の患者に請求する自己負担額の１０円未満の金額に関するルールは、従来どおり「１０円未満四捨五入」です。


２．ＤＲＳの５１公費の改正に関する対応仕様

2－1 患者に登録した５１公費への設定方法

今回の改正では、５１公費の自己負担限度額が、下記の条件により変わります。

・階層区分
・生計中心者が患者本人の場合
・同一生計内に２人以上の対象患者がいる場合の２人目以降の患者の場合

各々の条件を識別するために、患者登録カルテ記入画面の保険修正画面で患者に登録した５１公費に下記の保険論理コードを設定してください。この保険論理コードは、平成１５年１０月以前の時点で設定してもよいです。

保険論理コード値
10014 医科 51公費自己負担限度額を１／２する。（生計中心者が患者本人の場合）
10015 医科 51公費自己負担限度額を１／１０する。（同一生計内に２人以上の対象患者がいる場合の２人目以降の患者の場合）

10016 医科 51公費月額自己負担額の階層区分Ａ(入院 0円　外来 0円)
10017 医科 51公費月額自己負担額の階層区分Ｂ(入院 4500円　外来 2250円)
10018 医科 51公費月額自己負担額の階層区分Ｃ(入院 6900円　外来 3450円)
10019 医科 51公費月額自己負担額の階層区分Ｄ(入院 8500円　外来 4250円)
10020 医科 51公費月額自己負担額の階層区分Ｅ(入院 11000円　外来 5500円)
10021 医科 51公費月額自己負担額の階層区分Ｆ(入院 18700円　外来 9350円)
10022 医科 51公費月額自己負担額の階層区分Ｇ(入院 23100円　外来 11550円)

2－2 ５１公費の負担金計算

診療日の日付けが　平成１５年９月以前の場合には、改正前の患者負担金計算ルールで患者負担金額を計算します。

診療日の日付けが　平成１５年１０月以降の場合には、改正後の患者負担金計算ルールで患者負担金額を計算します。この時、５１公費の設定されている保険倫理コード値により入院、外来の月額患者負担金限度額が変わります。


３．５１公費の保険論理コードの詳細仕様

3－1 保険論理コード「10014」と「10015」は、排他指定です。両方の論理コードが入力されていた場合は、保険論理コード「10014」が優先されます。

3－2 保険論理コード「10016」～「10022」は、排他指定です。複数の論理コードが入力されていた場合は、保険論理コード値の小さい保険論理コードが優先されます。
（例　「10016」と「10017」が入力されている場合は、「10016」が優先されます。）

3－3 保険論理コード「10014・10015」と保険論理コード「10016」～「10022」は、並列して指定できます。

例　「階層区分Ｂ」で「生計中心者が患者本人の場合」は、保険論理コード「10016」と「10014」を登録する。
　
3－4 保険論理コード「10016」～「10022」が指定されてない場合は、

保険オプション「負担金なし」を選択している場合は、
「医科 51公費月額自己負担額の階層区分Ａ(入院 0円　外来 0円)」の扱いになります。

保険オプション「負担金なし」を選択していない場合は、
「51公費月額自己負担額の階層区分Ｇ(入院 23100円　外来 11550円)」の扱いになります。

3－5　保険オプション「負担金なし」は、
保険論理コード「10014・10015」と保険論理コード「10016」～「10022」の指定より優先されます。

保険オプション「負担金なし」を指定されている場合は、
保険論理コード「10014・10015」と保険論理コード「10016」～「10022」の指定は、無視されます。
「医科 51公費月額自己負担額の階層区分Ａ(入院 0円　外来 0円)」の扱いになります。

過去との互換性を考慮して、この仕様にしました。

3－6 患者に登録した５１公費の自己負担限度額に入院の場合の自己負担限度額を入力すると、保険論理コード「10014・10015」及び保険論理コード「10016」～「10022」の設定より優先されます。

例　階層区分Bの保険論理コード「10017」が入力されていても自己負担限度額に「6900円」が入力されていた「階層区分Ｃ」の扱いになる。

3－7 保険論理コード「10014」又は「10015」を指定して月額患者負担金限度額に１０円未満の金額が発生した場合は、月額患者負担金限度額は、１０円未満切り捨てで求めます。

例　「10017 医科 51公費月額自己負担額の階層区分Ｂ(入院 4500円　外来 2250円)」と「10014 医科 51公費自己負担限度額を１／２する。（生計中心者が患者本人の場合）」を指定して外来の場合、下記計算式により、51公費自己負担限度額は、「１１２０円」になります。

2250円 ／２ ＝ 1125円　－＞　１１２０円

注　「１０円未満切り捨て」ルールは、51公費自己負担限度額を求める時の計算ルールです。
51公費患者の自己負担金計算時の１０円未満の金額に関するルールは、
従来どおり「１０円未満四捨五入」です。

例　「10017 医科 51公費月額自己負担額の階層区分Ｂ(入院 4500円　外来 2250円)」と「10014 医科 51公費自己負担限度額を１／２する。（生計中心者が患者本人の場合）」で外来のの51公費自己負担限度額が「１１２０円」の国保＋51公費の患者で、外来の医療費が、２２２点の場合には、下記計算式により、窓口での患者負担金額は、「６７０円」になります。

２２２点　X　３割　＝　６６６円　－ １０円未満四捨五入-＞６７０円


４．北海道の４１公費と５１公費併用時の５１公費の患者負担金計算

注　この部分の記述は、北海道ユーザーにしか関係しません。北海道以外のユーザーは無視してください。


北海道4101公費と51or15公費併用時には、非常に特殊な負担金計算を行ってました。

しかし、５１公費の改正と同時に、平成１５年１０月１日より北海道特有の主保険＋４１＋５１併用患者の負担金計算方法（５１対象の診療項目が１項目でも存在する場合、対象外の診療の医療費についても５１公費が給付する）が廃止され、全国的に標準の計算方法に戻ります。（対象外の診療項目については負担金が発生する）

レセプトについても１０月分の請求より、公費①に５１、公費②に４１を記載するということで、こちらも全国的に標準の記載になります。

北海道4101公費と15公費併用時の負担金計算方法も全国的に標準の計算方法に戻ります。

この変更に対応するためには、「9/10/2003」以降の北海道用hoken.iniを使用しなければなりません。


改正前と改正後の「北海道4101公費と51or15公費併用時の負担金請求仕様」は、下記のとおりです。


4－1 平成１５年９月３０日迄の「北海道4101公費と51or15公費併用時の負担金請求仕様」

北海道4101公費と51or15公費併用時の来院、来局では、51or15公費分の点数が、何点であっても、その来院、来局の全医療費の点数が、51or15公費対象点数になった場合に行うのと同じ負担金計算を行う。

51or15公費は、51or15公費対象医療項目以外の医療項目の医療費に対しても給付する。
給付順は、北海道４１０１公費-＞５１公費の順です。
レセプト上部の公費欄には、公費①に４１、公費②に５１を記載します。


例 国保＋北海道4101公費＋５１公費併用患者

医科　月１回目の外来で　全医療費点数「1200点」51公費対象点数「50点」の場合

患者に対する負担金は、「１０００円」請求する。
各保険の給付金額、患者負担額は、下記のようになる。５１公費は、５１公費対象医療項目（50点）以外の医療項目の医療費に対しても給付する。

国保　　　８４００円
４１公費　２４００円
５１公費　 ２００円
患者　　　１０００円
---------------------
計 １２０００円


4－2 平成１５年１０月１日以降の「北海道4101公費と51or15公費併用時の負担金請求仕様」

全国的に標準の計算方法になります。（対象外の診療項目については負担金が発生する）

５１公費対象分の医療費の一部を５１公費が給付します。
５１公費非対象分の医療費は、５１公費は給付しません。
給付順は、５１公費-＞北海道４１０１公費の順になります。
レセプト上部の公費欄には、公費①に５１、公費②に４１を記載します。


例 国保＋北海道4101公費＋５１公費併用患者

医科　月１回目の外来で　全医療費点数「3000点」51公費対象点数「1000点」　51公費外来自己負担金限度額「2250円」（階層区分Ｂ）の場合
下記の計算により患者負担金額は、「３０００円＝１０００円＋２０００円」になる。

５１公費対象医療費
国保　　　７０００円
５１公費　 ７５０円
４１公費　１２５０円
患者　　　１０００円
---------------------
計 １００００円
（注　４１公費給付金額(１２５０円)＋患者負担金額（１０００円）＝２２５０円が51公費外来自己負担金限度額「2250円」（階層区分Ｂ）になってます。）

５１公費非対象医療費
国保　　１４０００円
４１公費　４０００円
患者　　　２０００円
---------------------
計 ２００００円


以上