セミナーキャンセル｜電子カルテドクターソフト油井コンサルティング

セミナー予約 / 確認 / キャンセル

◎予約を行われた時と同じデータをご記入下さい◎

お名前(漢字)	名字: 名前:
読みがな(ローマ字)	< 注意 > アルファベットは必ず半角文字で書いて下さい。全角文字は使わないで下さい。 (正)Tanaka Tor (誤)ＴＡＮＡＫＡ　ＴＡＲＵ名字(半角ローマ字): 名前(半角ローマ字):
生年月日(半角数字)	< 注意 > 数字は必ず半角文字で書いて下さい。全角文字は使わないで下さい。 (正)1968年5月29日 (誤)１９６８年５月２９日 (西暦) 年月日

お名前(漢字)

名字: 名前:

読みがな(ローマ字)

< 注意 >

アルファベットは必ず半角文字で書いて下さい。全角文字は使わないで下さい。

(正)Tanaka Tor
(誤)ＴＡＮＡＫＡ　ＴＡＲＵ

名字(半角ローマ字):
名前(半角ローマ字):

生年月日(半角数字)

< 注意 >

数字は必ず半角文字で書いて下さい。全角文字は使わないで下さい。

(正)1968年5月29日
(誤)１９６８年５月２９日

(西暦) 年月日