FROM: 油井コンサルティング 岡本
DATE:9/27/2001
RE:G00040 「長期高額療養」の使い方
1．「長期高額療養」について
1−１．患者頭書の保険の登録方法
操作手順
１）画面「カルテ記入」のメニュー「保・保険一覧」を選択する。
画面「保険管理」が表示される。
２）画面「保険管理」上の対象の主保険（国保、退職者、医保）を選択しメニュー「変更・修正」を選択する。
画面「保険修正」が表示される。
注 ２７老人保有の患者の場合も主保険（国保、退職者、医保）を選択ししてください。
３）画面「保険修正」上の「□長期高額療養費対象」をチェックする。
４）画面「保険修正」のボタン「了解」を押す。
５）画面「保険管理」のボタン「了解」を選択する。
1−２．外来窓口での負担金計算
方法１、２のいずれかの方法をとります。
方法１ 「長期高額療養」が外来来院する毎に外来負担金請求する場合は、同月内の患者請求済負担金額が１万円未満の場合は、１万円になるまで患者負担金が発生します。
注意事項
「主保険（長期高額療養費対象）＋分点数有公費（例 10結核）」の場合、日々の外来窓口計算での１万円クリップは、正しく行えません。（このような保険の組み合せを持った患者が存在するかどうか判りませんが。詳しくは、この書込みの最後の添付資料を参照ください。）
このような患者の場合は、「方法２」に書いた１月毎での外来負担金計算を行ってください。
方法２ 「長期高額療養」の負担金計算は、医療機関の運用上１月単位で行う事があります。この場合は、下記の操作をしてください。
１）日々の外来窓口で患者負担金請求を行わない。
診療項目は、画面「カルテ記入」のメニュー「終・記録終了」又は、メニュー「終・記録のみ」で記録する。
注意事項
「窓口会計画面」のボタン「記録終了」を使用して診療項目を記録しないでください。
「窓口会計画面」のボタン「記録終了」で記録すると。請求情報が発生し、１月まとめの請求と併せて２重請求されることになります。
２）前月分の外来患者負担金額は、月末計算プログラムの実行モード「入院/外来請求書発行(請求情報記録)」を使用して、請求書を印字する。
1−３．レセプトでの対処
レセプトの特記事項欄には、「02長」と印字する。
ただし、１月の患者負担金額が１００００円以下の場合は、「長期高額療養」扱いにならず、レセプトの特記事項欄に「02長」と印字しない。
１月の患者負担金額が１００００円超、未満によりレセプト上の扱いがかわる。
1−４．患者に請求する負担金額を強制的に変更する方法
限度額以内で発生している患者負担金額を強制的に変更する事が出来ます。
指定方法
「{66}{???}」形式の親コメントで入力します。(必ず半角文字で指定してください。)「???」部分に変更後の金額を指定します。０円にする場合は、「{66}」とだけ指定します。
「{66}{???}」コメントの保険は、主保険を指定します。
例 2500円に変更する場合の指定方法
{66}{2500}
注意事項
変更後の金額が限度額を越える場合は、限度額でクリップされます。
例
当月既に請求済金額 ７０００円
今回来院時請求金額 ２０００円の場合
この「２０００円」を「０〜３０００円」の範囲の任意の金額に変更することが出来ます。しかし「３００１円〜」には、限度額１００００円を越えるので変更出来ません。
そのため、上記場合に「{66}{3500}」と指定すると患者請求金額は「３０００円」となります。
限度額を変更するには、保険修正画面で「□長期高額療養対象」を指定した保険の自己限度額額の欄に変更後の限度額を入力してください。
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参考資料
「主保険（長期高額療養費対象）＋分点数有公費（例 10結核）」の場合の負担金計
算
「主保険（長期高額療養費対象）＋分点数有公費（例 10結核）」の場合、外来窓口
での１万円クリップは、正しく行えません。（実データとしてこのような保険の組み
合せを持った患者が存在するかどうか判りませんが。）
これは、長期高額療養費の請求方法が１月単位での請求を前提にして、外来の１来院
毎の負担金計算と矛盾している為です。
「主保険（長期高額療養費対象）＋分点数有公費（例 10結核）」の場合、月１万円
の患者負担金額の一部を公費が給付してくれます。（下記「例１」「例２」参照）
例１ 「国保(給付率3割)+10公費」の１月の点数が下記の場合の患者負担金額
長期高額療養患者負担\10000中の\7500を10公費が給付するので、実際の患者負担額
は、\2500となる。
点数 3割分金額 長期高額療養 １０公費 実際の
患者負担 給付額 患者負担金額
国保単独分 5000点 15000円 0円 0円
１０公費分 5000点 15000円 10000円 7500円 2500円
-----------------------------------------------------------------
計 10000点 30000円 10000円 7500円 2500円
例２ 「例１」の医療費が丁度１／２になった場合の患者負担金額
長期高額療養患者負担\10000中の\6250を10公費が給付するので、実際の患者負担額
は、\3750となる。
点数 3割分金額 長期高額療養 １０公費 実際の
患者負担 給付額 患者負担金額
国保単独分 2500点 7500円 2500円 2500円
１０公費分 2500点 7500円 7500円 6250円 1250円
-----------------------------------------------------------------
計 5000点 15000円 10000円 6250円 3750円
「主保険（長期高額療養費対象）＋分点数有公費（例 10結核）」の場合、長期高額
療養費月１万円は、公費分点数の主保険分患者負担金額から優先して割当られます。
（患者が実際に支払う金額をなるべく少なくするための配慮）
そのため、公費分点数の主保険分患者負担金額が１万円になる切れ目で医療点数に対
する患者負担金額が逆転します。
上記「例１、２」では、医療費点数は、「例１」(10000点)＞「例２」(5000点)だが
実際に患者に請求する負担金額は、「例１」(2500円)＜「例２」(3750円)となり、逆
転現象起きてます。
もし、１回の来院で「例２」の医療を行い、この来院が月２回発生した場合、各々の
来院での外来患者負担金の請求は、下記のようにしなければならなくなります。
医療費点数 患者負担金額
１回目来院 5000点 3750円
２回目来院 5000点 -1250円
---------------------------------
計 10000点 2500円
２回目の来院で「\1250円」を患者に返却する必要あります。
今回の改良では、「主保険（長期高額療養費対象）＋分点数有公費（例 10結核）」
場合の外来負担金を返却する対処は行ってません。外来窓口での正しい負担金計算出
来ません。
以上